Allgemeines: Rektumkarzinome entstehen in der Schleimhaut des Enddarms. Sobald sie die Darmwand durchbrechen, können sie in das Fettgewebe und die Lymphknoten gelangen, in denen das Rektum (der Enddarm) eingebettet ist. Von dort aus können sie Anschluss an Lymphspalten erhalten und in präsacrale (vor dem Kreuzbein gelegene) und iliacale (entlang der Beckengefäße) Lymphknoten metastasieren. Im weiteren Verlauf kann auch eine hämatogene (auf dem Blutweg) Metastasierung v.a. in Leber und Lunge erfolgen. Im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen bei
Hausärzten werden Hämocultteste zum frühzeitigen Auffinden von okkultem (heimlichen/ nicht sichtbarem) Blut im Stuhl als Hinweis auf einen Darmtumor durchgeführt. Ein klassisches Symptom des Rektumkarzinoms ist die paradoxe Diarrhoe (Wechsel von Verstopfung und Durchfall), welche jedoch nur bei einem kleinen Teil der Patienten und dann auch häufig bei bereits fortgeschrittenen lokalen Stadien auftritt.

Diagnostik: Tastbefund, Rektoskopie (Enddarmspiegelung), Koloskopie (Darmspiegelung), Probebiopsie und histologische Diagnosesicherung, evtl. Tumormarker CEA

Staging: Transrektaler (vom Enddarm her) Ultraschall, Röntgen Thorax (Brustkorb), Leberultraschall, evtl. CT Abdomen/Becken, CT Thorax, Skelettszintigraphie bei klinischer Symptomatik

Therapie: Werden bei einer Tumorerkrankung Fernmetastasen nachgewiesen, gilt die Erkrankung als nicht mehr heilbar (palliative Situation). (Ausnahmen stellen hier lediglich einzelne Lebermetastasen dar, wenn diese operativ entfernt werden können.) Im Vordergrund jedweder Therapie steht in dieser Situation, eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen. Aggressive Behandlungen mit hohem Nebenwirkungsrisiko mutet man diesen Patienten nur zu, wenn der Nutzen, der für sie aus dieser Behandlung zu erwarten ist, die eventuell auftretenden Nebenwirkungen überwiegt. Palliative Behandlungskonzepte sind deshalb immer Einzelfallentscheidungen, die der Situation des jeweiligen Patienten angepasst sind.

Kurative Therapie: Die Therapie des Rektumkarzinoms hat sich in den letzten Jahren grundsätzlich gewandelt. Früher wurden alle Rektumkarzinome zunächst operiert und im Anschluss wurde ggf. notwendige adjuvante Therapie entschieden. Heute werden nur noch kleine Rektumkarzinome (bis einschließlich cT2 cN0) direkt operiert. Fortgeschrittene (ab cT3) oder lymphogen metastasierte (cN+) Tumore werden einer neoadjuvanten kombinierten Radio-Chemotherapie zugeführt. Die operative Resektion erfolgt dann nach einem Intervall von 4-6 Wochen.

Operation: Operativer Standard sollte heute die TME (totale mesorektale Resektion) sein. Zunehmend ist es möglich, kontinenzerhaltende Resektionen durchzuführen. Um die Anastomose (Darmnaht) noch eine Zeit lang zu entlasten, damit sie gut verheilen kann, erhalten diese Patienten häufig vorübergehend ein Ileostoma (künstlicher Dünndarmausgang). Rektumamputationen mit endständigem Anus präter (endgültiger künstlicher Darmausgang) müssen nur noch bei sehr tief sitzenden Tumoren erfolgen (meist weniger als 4 cm ab ano)
Strahlentherapie: Durch die Strahlentherapie des kleinen Beckens kann die Lokalrezidivrate deutlich verringert werden.

Chemotherapie: Die Chemotherapie soll zum einen die Fernmetastasierungsrate (Häufigkeit des Auftretens von Fernmetastasen) reduzieren, indem sie im gesamten Körper abgeschwemmte Tumorzellen eliminiert. Zum anderen wirkt sie simultan zur Bestrahlung als Radiosensitizer, d.h. sie verstärkt die Strahlenwirkung auf die Zellen.

Neoadjuvante Radio-Chemotherapie: Bestrahlt wird hierbei das Rektum, die Sakralhöhle und der iliacalen Lymphabfluß. Bei sehr tief sitzenden Tumoren sollte das Perineum (Damm) in das Zielvolumen eingeschlossen werden. In der Regel werden die inguinalen Lymphknoten (Leistenlymphknoten) nicht mitbestrahlt. Appliziert wird so eine Dosis von 50,4 Gy (28 x 1,8 Gy). Simultan erfolgt eine Chemotherapie. Lange etabliert in der Behandlung des Rektumkarzinoms ist das Zytostatikum 5-FU. In letzter Zeit werden verstärkt neuere Substanzen wie Oxaliplatin und Capecitabin eingesetzt. 4-6 Wochen nach Abschluss der kombinierten Radio-Chemotherapie erfolgt dann die operative Resektion. Postoperativ wird anschliessend die Chemotherapie weitergeführt.

Neoadjuvante Kurzzeitbestrahlung: Hierbei werden an fünf aufeinanderfolgenden Tagen jeweils 5 Gy appliziert. Unmittelbar im Anschluss erfolgt die operative Resektion. Eine simultane Chemotherapie wird in diesen Fällen nicht gegeben.

Adjuvante Radio-Chemotherapie: Postoperativ ist bei jedem pT3 und jedem pN+ Stadium eine adjuvante Radio-Chemotherapie indiziert. Hier ist 5-FU als Zytostatikum lange etabliert. Im Regelfall werden dann 6 Kurse einer 5-FU-haltigen Chemotherapie appliziert. Zunehmend werden auch hier neuere Zytostatika eingesetzt.

Möglichst frühzeitig nach Abschluss der Wundheilung, sollte auch die adjuvante Strahlentherapie einsetzten. Zwei der sechs Chemotherapiekurse werden dann simultan (gleichzeitig) zur Strahlentherapie appliziert. Bei der Bestrahlung werden zunächst 45 Gy (25 x 1,8 Gy) auf das gesamte kleine Becken bestrahlt. Anschließend werden weitere 5,4 Gy (3 x 1,8 Gy) im Sinne einer sogenannten Boostbestrahlung auf das ehemalige Tumorbett appliziert.

Unterlagen:            ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen!:

bei operierten Patienten:

• Histologie sowohl der präoperativen Biopsie als auch des endgültigen operativen Präparates. Das kann z.T. bei verschiedenen pathologischen Instituten erfolgt sein. Am wichtigsten ist bei diesen Patienten die Histologie des operativen Präparates.
• OP-Bericht
• Arztbriefe
• Befunde der Staginuntersuchungen

bei nichtoperierten Patienten:

• Histologie der Biopsie
• Befunde von Rektoskopie, transrektalem Ultraschall, Koloskopie, sowie evtl. weiterer durchgeführter Staginguntersuchungen

Patienten sollten zum Aufklärungsgespräch falls vorhanden prä- oder auch postoperative CT-Abdomen/Becken- Untersuchungen (v.a. die Bilder/CD selbst, nicht nur die schriftlichen Befunde) mitbringen.

Ablauf: Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1:   Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2:   Durchführung des Planungs-CT. Patienten werden in Bauchlage auf einem Lochbrett/ Bellyboard gelagert. Unter die Füße kommt eine Knierolle. Die Arme werden vor dem Kopf zusammengelegt und der Kopf darauf abgelegt. Nur alte oder gebrechliche Patienten, die nicht mehr auf dem Bauch liegen können, werden in Rückenlage mit Knierolle unter den Knien und Armen auf der Brust gelagert. Es werden drei Markierungskreuze auf dem Patienten angezeichnet und mit durchsichtigem Pflaster abgeklebt. Diese dienen dazu, dass der Patient jedes Mal wieder gleich gelagert werden kann. Diese Anzeichnungen müssen bis zu ersten Bestrahlung erhalten werden. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder (Virtuelle Simulation)

Tag 3+4:   Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 5/6:    Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: Häufige Nebenwirkungen einer Bestrahlung im Beckenbereich:

Im Allgemeinen können im Laufe der Zeit im Bereich der Strahleneintrittsfelder Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand auftreten. Die Haut kann gerötet (Erythem) oder brauner werden (Hyperpigmentierung). Selten kann die Haut auch wund werden (Epitheliolyse). Dies tritt am ehesten im Bereich der Rima ani (Pofalte) und perianal (um den After herum) auf. Generell sollen sich alle Patienten mit möglichst voller Blase bestrahlen lassen. Zum einen, weil damit der bestrahlte Blasenanteil reduziert werden kann, zum anderen, weil eine volle Blase den Dünndarm aus dem kleinen Becken und damit aus dem bestrahlten Bereich drückt. Die Blase kann auf die Bestrahlung wie bei einer Blasenentzündung reagieren - mit Brennen beim Wasserlassen und häufigem Harndrang. Der Darm kann auf die Bestrahlung mit Durchfall reagieren. Hier kann es oft schon hilfreich sein, eine Diät einzuhalten. Einmalig aufgetretene peranale Blutungen lassen sich häufig auf die Reaktivierung eines bereits bestehenden Hämorrhoidalleidens zurückführen. Weiterhin können durch Reizung des Enddarms proktitische Beschwerden auftreten wie gehäufter Stuhldrang oder Schleimauflagerungen. Langfristig kann durch die Strahlentherapie bei Männern eine Impotenz verursacht werden. Langfristig kann es sein, dass bei Frauen die Vagina (Scheide) nach einer derartigen Bestrahlung trockener wird. Dies kann u.a. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verursachen.
Prämeopausale (vor den Wechseljahren) Patientinnen werden durch die Bestrahlung in die Wechseljahre versetzt. Es treten dementsprechende Hormonentzugssymptome wie z.B. Hitzwallungen auf. Auch können diese Patientinnen nach der Bestrahlung keine Kinder mehr bekommen. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.