Prostatakarzinom / Prostatakrebs

Allgemeines: Das Prostatakarzinom ist in der Regel eine Erkrankung des älteren Mannes. Tritt es bereits bei jungen Männern auf, zeigen sich häufig sehr aggressive Verläufe. Im Regelfall fällt im Rahmen einer Routinevorsorgeuntersuchung ein erhöhter PSA-Wert auf. Die Patienten werden daraufhin bei einem Urologen vorgestellt, der eine Tastuntersuchung sowie meist einen transrektalen Ultraschall (vom Enddarm her) durchführt. Bei V.a. ein Prostatakarzinom wird der Urologe Stanzbiopsien aus allen Bereichen der Prostata entnehmen. Diese werden histologisch/ feingeweblich aufgearbeitet. Es zeigt sich dann, ob und welche Bereiche der Prostata tumorbefallen sind (T-Klassifikation). Des Weiteren gibt der Pathologe einen Gleason Score an, der etwas über den Differenzierungs-/ Verwilderungsgrad des Tumors aussagt. Anhand dieses Gleason Scores kann man in Kombination mit dem Ausgangs-PSA-Wert das Risiko für ein kapselüberschreitendes Wachstum, einen Samenblasenbefall sowie das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung abschätzen (am gebräuchlichsten sind hierfür die Partin-Tabellen). Mit zunehmendem Gleason-Score (= zunehmende Verwilderung des Tumors) nimmt dessen Fähigkeit, PSA zu produzieren ab. Daraus erklärt sich, dass es auch PSA-negative Prostatakarzinome gibt. Bei Patienten mit sehr hohen PSA-Werten muss man davon ausgehend, dass sie metastasiert sind, auch wenn diese Fernmetastasen bisher nur subklinisch, dass heißt noch nicht nachweisbar sind.

Das Prostatkarzinom kann lymphogen (über Lymphbahnen) in die Beckenlymphknoten und von dort aus in die paraaortalen (entlang der Körperschlagader im Bauchraum) Lymphknoten metastasieren. Selten sind inguinale Lymphknotenmetastasen (Leistenlymphknotenmetastasen). Hämatogen (auf dem Blutweg) metastasiert das Prostatakarzinom vorwiegend in die Knochen (ossär), wobei es fast ausschließlich osteoblastische (also knochenbildende, im Gegensatz zu osteolytischen/ knochenauflösenden) Metastasen bildet. Im späteren Verlauf oder bei sehr aggressiven Verläufen können auch Metastasen v.a. in Leber und Lunge auftreten.

Diagnostik: PSA-Wert, Tastbefund, transrektaler Ultraschall, Stanzbiosie, je nach Risikoabschätzung (Tabellen, auf das Organ begrenzte Erkrankung?): Staging: Skelettszintigraphie, ggf. Röntgen Thorax (Brustkorb), CT Abdomen/Becken oder Becken-MRT.

Therapie: Werden bei einer Tumorerkrankung Fernmetastasen nachgewiesen, gilt die Erkrankung als nicht mehr heilbar (palliative Situation). Im Vordergrund jedweder Therapie steht in dieser Situation, eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen. Aggressive Behandlungen mit hohem Nebenwirkungsrisiko mutet man diesen Patienten nur zu, wenn der Nutzen, der für sie aus dieser Behandlung zu erwarten ist, die eventuell auftretenden Nebenwirkungen überwiegt. Palliative Behandlungskonzepte sind deshalb immer Einzelfallentscheidungen, die der Situation des jeweiligen Patienten angepasst sind.

Kurative Therapie (mit dem Anspruch den Patienten zu heilen):

Die Therapie des Prostatakarzinoms befindet sich seit einigen Jahren im Wandel. Früher wurden nahezu alle Prostatakarzinome operiert. Heute werden immer mehr Patienten alternativ einer Strahlentherapie zugeführt. Als internes Konzept wurde in unserem Zentrum für Strahlentherapie Bremen festgelegt, dass die Therapieentscheidung insbesondere vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten sowie von der Tumorausdehnung (Tabellen s.o.) abhängt. Generell sollten lokal begrenzte Prostatakarzinome bei Patienten unter 70 Jahren einer Operation zugeführt werden. Ausnahmen bilden hier nur Patienten, die einer Brachytherapie in Form der sogenannten Seed-Implantation zugeführt werden können. Eine ausschließliche Hormontherapie (= Hormonentzugstherapie/ Androgenblockade) ist eine Palliativmaßnahme.

Operation: Bei der Prostatektomie bzw. Prostatvesikulektomie wird die gesamte Prostata unter Einschluss der Samenblasen entfernt. Der Operateur versucht dabei möglichst nerverhaltend zu arbeiten, um den Patienten die Potenz zu erhalten. Dieser Nerverhalt ist allerdings nur bei kleinen Tumoren möglich, manchmal lässt deshalb die Radikalität der Operation zu wünschen übrig. Im Rahmen dieser Operation wird immer ein Lymphknoten Sampling (Entnahme einzelner Lymphknoten) durchgeführt, um eine Metastasierung auszuschließen bzw. nachzuweisen. Einige Operateure führen bei Patienten, bei denen das Risiko eines Befalls der Lymphknoten groß ist, vor der Prostataoperation ein solches Lymphknoten-Sampling durch. Sind die Lymphknoten befallen, wird die Prostata meist nicht mehr operiert. Postoperativ wird das Präparat histologisch/ feingeweblich aufgearbeitet. Alle Patienten leiden postoperativ zumindest vorübergehend unter einer Inkontinenz, manche auch unter einer Impotenz (s.o.).

Adjuvante, perkutane Strahlentherapie: Zeigt sich in der histologischen Aufarbeitung ein T3-Stadium (= kapselüberschreitendes Tumorwachstum T3a oder Samenblasenbefall T3b), sind Lymphknoten befallen oder wurde der Tumor nicht im Gesunden entfernt (R1- (mikroskopisch nicht im Gesunden) oder R2-(bereits mit bloßem Auge sichtbar nicht im Gesunden) Resektion) sollten die Patienten einer adjuvanten Bestrahlung zugeführt werden. Aufgrund der postoperativen Inkontinenz setzt die Strahlentherapie in diesen Fällen allerdings erst nach einem Intervall von 4-6 Monaten ein.

Definitive, kurative Strahlentherapie:

Generell stehen hier zwei strahlentherapeutische Verfahren zur Verfügung: die perkutane Bestrahlung am Linearbeschleuniger (Teletherapie) sowie brachytherapeutische Maßnahmen, hier v.a. die Seed-Implantation. Dabei werden ca. reiskorngroße Seeds nach Vorgabe des Strahlentherapeuten operativ vom Urologen in der Prostata platziert. Diese geben dann eine kontinuierliche Strahlung ab. Da diese Seeds einen steilen Dosisabfall haben, wird fast ausschließlich die Prostata behandelt. Man kann in der Prostata hohe Dosen applizieren, wobei das umgebende Gewebe weniger belastet wird. Diese Behandlungsform eignet sich nur für kleine, gut differenzierte Tumoren mit einem niedrigen PSA-Wert. Problematisch ist hier die Kostenübernahme durch die Kassen bei gesetzlich versicherten Patienten.

Bei der perkutanen Bestrahlung am Linearbeschleuniger werden von uns 72 Gy im Bereich der Prostata appliziert. Dabei wird zunächst die Prostata unter Einschluss des periprostatischen Fettgewebes und meist auch der Samenblasen bis 50,4 Gy (28x 1,8 Gy) bestrahlt. Im Anschluss erfolgen zweimal Feldverkleinerungen (9x 1,8 Gy = 16,2 Gy = SD 66,6 Gy + 3x 1,8 Gy = 5,4 Gy = SD 72 Gy), in denen zum einen die Sicherheitssäume um die Prostata verkleinert/ verschmälert werden und zum anderen auf eine optimale Rektumschonung (Enddarmschonung) geachtet wird, um das Rektum (Enddarm) nicht über die Toleranzgrenze hinaus zu belasten. Zur Blasenschonung können die Patienten selbst beitragen, in dem sie sich mit möglichst voller Blase bestrahlen lassen. Bei voller Blase wird nämlich nur ein kleinerer Teil der Blase mit bestrahlt. Ist die Blase hingegen vollständig entleert, wird fast die gesamte Blase mit bestrahlt.

Ab einem 15%igen Risikos eines Lymphknotenbefalls (Tabelle) empfehlen wir zusätzlich eine Bestrahlung der pelvinen Lymphabflüsse Lymphabflüsse im Becken) mit 50,4 Gy (28x 1,8 Gy).

Rezidiv:

Laborchemisches Rezidiv: kommt es nach Prostatvesikulektomie im weiteren Verlauf zu einem Anstieg des PSA-Wertes dreimal in Folge ohne Nachweis von Fern- oder Lymphknotenmetastasen wird dies auch ohne histologische Sicherung als Lokalrezidiv des Prostatakarzinoms (an Ort und Stelle wieder gekommener Tumor) gewertet. Nur in ganz wenigen Fällen gelingt in dieser Situation die histologische Sicherung des Rezidivs. Diese Patienten werden dann einer Strahlentherapie häufig in Kombination mit einer Hormontherapie zugeführt. Diese Patienten werden mit einer Dosierung wie nicht operierte Patienten bestrahlt.

Hormontherapie: Eine ausschließliche Hormontherapie ist nicht in der Lage ein Prostatakarzinom kurativ anzugehen und deshalb eine reine Palliativmaßnahme. Sie kann als alleinige Therapie bei sehr alten, multimorbiden Männern indiziert sein, denen andere Therapiemaßnahmen wie Strahlentherapie oder Operation nicht mehr zugemutet werden können. Ansonsten findet die Hormontherapie regelmäßig ihren Einsatz in der adjuvanten Situation sowohl postoperativ als auch simultan (zeitgleich) oder nach einer Bestrahlung. In einigen Fällen wird die Hormontherapie auch neoadjuvant vor einer geplanten Strahlentherapie eingesetzt, da es durch die Hormontherapie relativ häufig geling, die Prostata in ihrer Größe zu verringern und so das zu bestrahlende Volumen zu verkleinern (Downstaging). Nahezu immer wird die Hormontherapie als erste Maßnahme in der ossär metastasierten Situation eingesetzt.

Die Hormontherapie beim Prostatakarzinom stellt einen Hormonentzug dar = Androgenblockade. Bei Verwendung des Medikamentes Casodex® kann es bei den Männern zur Entwicklung einer Gynäkomastie (Anschwellen der Brust) kommen. Um diese zu verhindern (Gynäkomastieprophylaxe), empfehlen wir den Patienten vor Beginn der Hormontherapie beide Brustdrüsen mit jeweils 5x3 Gy zu bestrahlen. Abgesehen von sehr seltenen Hautnebenwirkungen ( vergleichbar einem Sonnenbrand: Hautrötung (Erythem), Hautbräunung (Hyperpigmentierung)) ist hier mit keinen weiteren Nebenwirkungen zu rechnen, da in diesen Fällen eine Strahlung verwendet wird, die nur sehr oberflächlich wirkt.

Chemotherapie:

Die meisten Chemotherapien sind beim Prostatakarzinom wenig effektiv. In der metastasierten Situation kommen heute v.a. Taxane, gelegentlich auch Anthrazykline zum Einsatz.

Bisphosphonate:

Lange umstritten werden heute regelmäßig Bisphosphonate v.a. Zometa in der ossär metastasierten Situation eingesetzt.

 Unterlagen:          ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen! :

- bei operierten Patienten:

• Histologie sowohl der präoperativen Stanzbiopsie als auch des endgültigen operativen Präparates. Das kann z.T. bei verschiedenen pathologischen Instituten erfolgt sein. Am wichtigsten ist bei diesen Patienten die Histologie des operativen Präparates.
• Präoperativer PSA-Wert, evtl. auch postoperativer PSA-Wert
• OP-Bericht
• Arztbriefe
• Befunde von Staginguntersuchungen (soweit vorhanden, die Urologen führen teilweise bei geringem Metastasierungsrisiko keinerlei Staginguntersuchungen durch)

- bei nichtoperierten Patienten:

• Histologie der Stanzbiopsie
• PSA-Wert
• Befunde von eventuell veranlassten Staginguntersuchungen; zur Aufklärung und v.a. auch zur Bestrahlungsplanung benötigen wir die Bilder der Abdomen/Becken Untersuchungen (CT/ MRT, möglichst auf CD).

Ablauf: Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1: Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2: Durchführung des Planungs-CT. Patienten werden in Rückenlage mit beiden Armen auf der Brust und Knierolle unter den Knien gelagert. Es werden drei Markierungskreuze auf dem Patienten angezeichnet und mit durchsichtigem Pflaster abgeklebt. Diese dienen dazu, dass der Patient jedes Mal wieder genau gleich gelagert werden kann. Diese Anzeichnungen müssen bis zur ersten Bestrahlung erhalten werden. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder.

Tag 3+4: Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 5/6: Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: Häufige Nebenwirkungen einer Bestrahlung im Beckenbereich:

Im Allgemeinen können im Laufe der Zeit im Bereich der Strahleneintrittsfelder Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand auftreten. Die Haut kann gerötet (Erythem) oder brauner werden (Hyperpigmentierung). Selten kann die Haut auch wund werden (Epitheliolyse). Dies tritt am ehesten im Bereich der Rima ani (Pofalte) und perianal (um den After herum) auf. Generell sollen sich alle Patienten mit möglichst voller Blase bestrahlen lassen. Zum einen, weil damit der bestrahlte Blasenanteil reduziert werden kann, zum anderen, weil eine volle Blase den Dünndarm aus dem kleinen Becken und damit aus dem bestrahlten Bereich drückt. Die Blase kann auf die Bestrahlung wie bei einer Blasenentzündung reagieren - mit Brennen beim Wasserlassen und häufigem Harndrang. Bei postoperativen Patienten kann es wieder zu einer Verstärkung der Inkontinenz kommen. Der Darm kann auf die Bestrahlung mit Durchfall reagieren. Hier kann es oft schon hilfreich sein, eine Diät einzuhalten. Diätempfehlungen können dann bei Bedarf ausgehändigt werden. Eine Enddarmbelastung zeigt sich eher in erhöhter Stuhlfrequenz, schleimigen Stuhlabgängen bis hin zu peranalen Blutungen. Einmalig aufgetretene Blutungen lassen sich allerdings meist eher auf die Reaktivierung eines bereits bestehenden Hämorrhoidalleidens zurückführen. Langfristig kann auch durch die Strahlentherapie eine Impotenz verursacht werden. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.