Nasopharynxkarzinom/Nasenrachenraumkrebs

Allgemeines: Histologisch zeigen sich hier neben den in den übrigen Kopf-Hals-Regionen vorkommenden Plattenepithelkarzinomen auch sogenannte Schmincke-Regaud Tumoren = lymphoepitheliale Karzinome (histologisches/ feingewebliches Unterscheidungskriterium).

Aufgrund ihrer Lokalisation im Nasenrachenraum werden Nasopharynxkarzinome meist erst in lokal fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Auch findet man dort häufig den Primarius von CUP-Syndromen (Karzinome unbekannter Primarius (Primär-/ Ursprungstumor)). Fast die Hälfte der Patienten geht aufgrund von Halslymphknotenschwellungen und nicht aufgrund von Problemen ausgehend vom Primärtumor zum Arzt. Das lymphoepitheliale Karzinom zeigt eine hohe Tendenz zur lymphogenen (über Lymphbahnen zu Lymphknoten) und hämatogenen Metastasierung (auf dem Blutwege). Es ist sehr strahlen- und chemotherapieempfindlich. Dementsprechend stehen diese beiden Therapien bei der Behandlung des lymphoepithelialen Karzinoms im Vordergrund. Operativ kann dieser Krebs nur selten behandelt werden..

Diagnostik: Inspektion, Palpation (Austastung), Panendoskopie Spiegeluntersuchung/Endoskopie im gesamten Mund-Rachenraum), Probebiopsie, Sonographie (Ultraschall) der Hals-Lymphknoten, CT oder MRT Kopf + Hals, Röntgen Thorax (Brustkorb), ggf. CT Thorax, evtl. PET (Positronen-Emissions-Tomographie)

Therapie: Die Therapie der Wahl ist die Strahlentherapie. In fortgeschrittenen Stadien in Kombination mit einer simultanen (gleichzeitigen), meist platinhaltigen Chemotherapie.

Zunächst werden 50,4 Gy (28 x 1,8 Gy) auf das Tumorbett und alle regionalen Lymphabflusswege (auch auf die klinisch nicht befallenen) gegeben, um dort eventuell vorhandene Tumorzellen abzutöten. Im Anschluss werden die befallenen Regionen weiter bestrahlt (sog. Boostbestrahlung). Hierbei werden bis zu 16,2- 23,4 Gy (9 - 13 x 1,8 Gy; entsprechen einer Gesamtdosis von 66,6 - 73,8 Gy) zusätzlich appliziert.

In Einzelfällen kann es sinnvoll sein, in diesen Fällen eine sog. hyperfraktionierte Bestrahlung durchzuführen. Das bedeutet, dass die Patienten zweimal am Tag mit niedrigerer Einzeldosis bestrahlt werden. Hierbei sollten zwischen den beiden Bestrahlungen mindestens 6 Stunden liegen. Da die Spätnebenwirkungen einer Strahlentherapie u.a. abhängig von der Einzeldosis sind, kann man auf diese Weise das Risiko von Spätnebenwirkungen an Risikoorganen verringern, wenn es sich im Rahmen der Bestrahlungsplanung zeigen sollte, dass solche Risikoorgane eng an das zu bestrahlende Volumen grenzen.

 Unterlagen:           ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen! :

- bei operierten Patienten:

• Histologie sowohl der präoperativen Biopsien als auch des endgültigen operativen Präparates. Das kann z.T. bei verschiedenen pathologischen Instituten erfolgt sein. Am wichtigsten ist bei diesen Patienten die Histologie des operativen Präparates. Bei laserchirurgischen Resektionen gibt es oft nicht ein großes sondern viele kleine Präparate. Auch ansonsten liegen häufig mindestens 2 Präparate Vor (Tumor und Lymphknoten getrennt). Bitte darauf achten, dass alle Histologien vorliegen!
• Befunde der präoperativen Endoskopie/ Panendoskopie
• OP-Bericht
• Arztbriefe
• Befunde von Staginguntersuchungen, wenn vorhanden sollten bei CT-/ MRT-Untersuchungen nicht nur der schriftliche Befund, sondern spätestens zur Bestrahlungsplanung auch die Bilder (v.a. auch präoperativer Ausgangsbefund) möglichst als CD mitgebracht werden

 

- bei nichtoperierten Patienten:

• Histologie der Probeentnahme/ Biopsie
• Befunde der Endoskopie/ Panendoskopie
• Arztbrief, (wünschenswert: Arztbrief: ob simultan eine Chemotherapie erfolgt und wenn ja, welche und wer diese durchführt.)
• Befunde von Staginguntersuchungen, wenn vorhanden sollten bei CT-/ MRT-Untersuchungen nicht nur der schriftliche Befund, sondern spätestens zur Bestrahlungsplanung auch die Bilder möglichst als CD mitgebracht werden

Generell muss darauf geachtet werden, dass unbedingt vor Beginn der Bestrahlung eine Zahnsanierung erfolgt ist. Der den Patienten betreuende Zahnarzt sollte auf jeden Fall erfragt und in den Briefverteiler aufgenommen werden, da dieser unbedingt auch über die Strahlentherapie informiert werden sollte. Wenn Patienten in irgendeiner Form "Metall im Mund" haben, das sie nicht entfernen können, sei es in Form von Metallkronen oder Stiftzähnen, muss vor Beginn der Bestrahlung und zwar noch vor dem Planungs-CT  dem Patienten eine individuelle Aufbißschiene angefertigt werden. Dies erfolgt meist in Kooperation mit der MKG (Mund-Kiefer- und- Gesichtschirurgie). Ansonsten könnte es bei der Bestrahlung, wenn die Strahlen auf Metall treffen zur Ausbildung sog. Sekundärelektronen kommen. Diese würden dann zu starken Nebenwirkungen am umgebenden Zahnfleisch ggf. auch an der benachbarten Wangenschleimhaut und Zunge führen. Des Weiteren ist es sinnvoll, dass die Patienten, um ihre Ernährung unter Strahlentherapie zu sichern, im Vorfeld eine PEG erhalten. Dies ist eine Sonde, die von außen durch die Bauchhaut direkt in den Magen gelegt wird.

Ablauf: Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1: Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2: Durchführung des Planungs-CT. Zunächst wird den Patienten eine individuelle Bestrahlungsmaske angefertigt. Dies ist ein thermoplastisches Kunststoffgewebe, das nachdem es erwärmt wurde, ganz weich und flexibel ist und bei Abkühlen wieder erhärtet. Dieses Material wird dem auf dem Rücken liegenden Patienten im warmen, weichen Zustand über das Gesicht gelegt (Nase, Mund und ggf. Tracheostoma werden freigemacht) und nehmen dann die genaue Form des Patienten an. Vorteil ist, dass der Patienten darunter nicht mehr wackeln kann, wir damit genauer bestrahlen können und wir später die Anzeichnungen auf der Maske und nicht auf dem Gesicht des Patienten anbringen können. Patienten werden in Rückenlage mit der Maske und Knierolle unter den Knien gelagert. Es werden drei Markierungskreuze auf der Maske angezeichnet. Diese dienen dazu, dass der Patient jedes Mal wieder genau gleich gelagert werden kann. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder.

Tag 3-6: Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 7/8: Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: Die Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich ist eine der anstrengendsten Bestrahlungen überhaupt. Im Laufe der Zeit können im Bereich der Strahleneintrittsfelder Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand auftreten. Die Haut kann gerötet (Erythem), brauner (Hyperpigmentierung) oder auch wund werden (Epitheliolyse). Besonders empfindlich sind die Schleimhäute im Mund-Rachenbereich. Hier kommt es im Verlauf zunächst zu einer Rötung (Enanthem) und dann zu einer Entzündung (Mukositis). Daraus resultieren v.a. Schluckbeschwerden. Im Bereich des Kehlkopfes kann durch eine solche Entzündungsreaktion eine Heiserkeit verursacht werden. Patienten sollen vorbeugend eine gute Mundhygiene betreiben, mit einer weichen Zahnbürste die Zähne putzen, den Mund regelmäßig mit Salbeitee (alternativ Kamillentee) spülen, und auf Alkohol, Nikotin u.ä Noxen weitgehend verzichten. Da diese gereizten Schleimhäute in ihrer Abwehrfunktion geschwächt sind, kann es zu einem Pilzbefall (Soor) kommen, der ebenfalls Schluckbeschwerden verursacht und medikamentös behandelt werden muss. Aufgrund der Nähe des Nasopharynx/ Nasenrachenraumes zu den Augen und der geringen Toleranzdosis der Augenlinsen besteht das Risiko, im Laufe der Jahre einen durch die Bestrahlung ausgelösten grauen Star zu entwickeln. Dieser ist jedoch heutzutage durch einen relativ kleinen operativen Eingriff augenärztlich behandelbar. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten von diesem im Einzelnen besprochen.