Lymphknotenkrebs/Lymphome

Es sei hier betont, dass es sich bei diesen Erkrankungen nicht um metastatische Absiedelungen anderer bösartiger Tumoren handelt (sog. Lymphknotenmetastasen). Beim sogenannten Lymphknotenkrebs handelt es sich um primäre Erkrankungen des lymphatischen Systems. Sie gliedern sich in zwei große Gruppen - den Morbus Hodgkin (Hodgkin Krankheit) und die Non-Hodgkin-Lymphome (NHL), die im weiteren getrennt besprochen werden.

Allgemeines: Der Morbus Hodgkin ist eine Erkrankung, die vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen auftritt und heute in 70 bis zu über 90% der Fällen geheilt werden kann (abhängig vom Tumorstadium und Risikofaktoren). Eingeteilt wird der M. Hodgkin nach der Ann Arbor Klassifikation, die sich nach der Anzahl der befallenen Lymphknotenstationen ober- und unterhalb des Zwerchfells richtet (Stadium I - IV). Ein extranodaler Befall von Organen/ Geweben (außerhalb von Lymphknoten) ist möglich, da in manchen Organen/ Geweben lymphatisches Gewebe vorhanden ist. Des Weiteren wird bei der Stadieneinteilung berücksichtigt, ob eine sog. B-Symptomatik vorliegt. Diese ist gekennzeichnet durch unklares Fieber >38º C, Nachtschweiß oder durch einen unklaren Gewichtsverlust von mehr als 10% des Ausgangsgewichtes in einem Zeitraum von 6 Monaten.

Diagnostik:  Anamnese und körperliche Untersuchung, Lymphknotenbiopsie (operative Probeentnahme) und histologische (feingewebliche) Aufarbeitung, Blutuntersuchungen, Röntgen Thorax (Brustkorb), CT Hals, Thorax und Abdomen (Bauchraum), Sonographie (Ultraschall) Abdomen und Hals, Skelettszintigraphie, Knochenmarkbiopsie, ggf. Leberbiopsie (bei Verdacht auf Leberbefall)

Therapie: Der M. Hodgkin wird meist durch eine kombinierte Chemo- Radiotherapie behandelt. Seit Jahren bereits werden fast alle Patienten in den großen Deutschen Hodgkinstudien (z.Zt. HD-13, HD-14, HD-15, HD 16, HD 17, bald HD 18) behandelt, um die Therapie dahingehend zu optimieren, dass soviel wie nötig, aber so wenig wie möglich durchgeführt wird.

Im Vordergrund der Behandlung des M. Hodgkin steht dabei die Chemotherapie. In den meisten Studien wird im Anschluss an diese Chemotherapie noch eine Strahlentherapie durchgeführt, wobei von der Studienzentrale in Köln je nach Studienprotokoll festgelegt wird, welche Strahlendosis auf welche Körperregion gegeben werden soll.

 Unterlagen:         ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen! :

• Histologie. Bitte sowohl die Histologie des Lymphknotenpräparates, als auch die Knochenmarkshistologie und ggf. Leberhistologie besorgen. Beachte: die Lymphknotenhistologie wird zusätzlich noch von einem Referenzpathologen beurteilt. Bitte auch diesen Befund besorgen.
• Arztbrief (aus dem das angestrebte Konzept hervorgeht, nach welcher HD-Studie und nach welchem Studienarm der Patient behandelt wird/ wurde)
• Vorgaben der Studienzentrale in Köln zur Bestrahlung
• Stagingunterlagen = Befunde aller durchgeführten Untersuchungen , Bilder der Schnittbildverfahren (CT/MRT/ wichtig: auch Bilder vor! der Chemotherpapie)
• Bei Patienten, die eine Chemotherapie erhalten haben: aktuelles Blutbild, ggf muss sonst ein kleines Blutbild bei uns kontrolliert werden.

 

  Ablauf: Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1: Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2:  Durchführung des Planungs-CT. Je nach der zu bestrahlenden Körperregion werden Patienten verschieden gelagert. Es werden drei Markierungskreuze auf dem Patienten angezeichnet und mit durchsichtigem Pflaster abgeklebt. Diese dienen dazu, dass der Patient jedes Mal wieder genau gleich gelagert werden kann. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder.

Tag 3-6: Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 7/8: Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: Im Allgemeinen können im Laufe der Zeit im Bereich der Strahleneintrittsfelder Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand auftreten. Die Haut kann gerötet (Erythem) oder brauner werden (Hyperpigmentierung). Selten kann die Haut auch wund werden (Epitheliolyse). Haare im Bereich der Strahleneintrittsfelder (z.B. Brusthaare) können durch die Bestrahlung ausfallen. Da die Bestrahlungsdosen, die heutzutage in der Behandlung eines M. Hodgkins appliziert werden, eher gering sind, treten auch diese Hautnebenwirkungen nur selten auf. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen sind abhängig von der bestrahlten Körperregion und werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.

 

Allgemeines: In dieser Gruppe enthalten sind einige Leukämie- und Plasmozytomformen, sowie die großen Gruppen der übrigen B- und T-Zell-Lymphome. Eingeteilt werden die NHL heutzutage nach der WHO-(Weltgesundheitsorganisation) Klassifikation, selten wird aber auch noch die ältere Kiel-Klassifikation benutzt. So verschieden wie die in dieser Gruppe zusammengefassten Tumoren, so verschieden sind auch die von ihnen verursachten Symptome. Allgemein kann man vielleicht sagen, dass sich die sog. indolenten Lymphome vom niedrigen Malignitätsgrad (nicht so bösartige Lymphome) eher durch ihre oft langjährigen Verläufe auszeichnen, bei denen es über eine längere Zeit zum Beispiel zu zunehmenden Lymphknotenschwellungen kommen kann. Demgegenüber stehen die aggressiven Lymphome vom hohen Malignitätsgrad (sehr bösartige Lymphome), die z.T. dramatische Verläufe aufweisen und unbehandelt kurzfristig zum Tode führen können.

Auch bei den NHL können sog. B-Symptome (s.o.) auftreten.

Diagnostik: Anamnese und körperliche Untersuchung, Lymphknotenbiopsie (operative Probeentnahme) ggf. Organbiopsie und histologische (feingewebliche) Aufarbeitung, Blutuntersuchungen, Röntgen Thorax (Brustkorb), CT Thorax und Abdomen (Bauchraum), Abdomensonographie (Ultraschall), Sonographie Hals, ggf. CT oder MRT, ggf. Skelettszintigraphie, Knochenmarkbiopsie

Da NHL auch im Magen-Darm-Trakt vorkommen können, müssen bei Bedarf auch Endoskopien (Spiegeluntersuchungen) in dementsprechenden Regionen durchgeführt werden. Bei dem Verdacht auf ein zerebrales NHL (im Gehirn) muss ggf. der Liquor (Hirnwasser) untersucht werden.

Therapie: Bezüglich der Therapiestrategie unterscheidet man die aggressiven (hoher Malignitätsgrad/ high-grade) von den indolenten (niedriger Malignitätsgrad/ low-grade) NHL.

Die aggressiven NHL sind aufgrund ihres raschen Wachstums potentiell heilbar. Da mehr als die Hälfte aller Patienten, die an einem NHL erkranken, über 60 Jahre alt sind, richtet sich die Wahl des Therapieschemas auch nach der Zumutbarkeit der Therapie unter Berücksichtigung des Alters, des Allgemeinzustandes und der Nebenerkrankungen des Patienten. Im Vordergrund der Therapie stehen, wenn möglich aggressive Chemotherapieprotokolle bestehend aus mehreren Substanzen. Heutzutage wird zusätzlich zur Chemotherapie eine Immuntherapie mit dem Antikörper Rituximab durchgeführt. Ziel ist es, möglichst schnell eine komplette Tumorremission/ Vollremission (kein Tumor mehr nachweisbar) zu erreichen, da dies eine Voraussetzung zur Heilung ist. Je nach Tumorlokalisation und -ausdehnung, sowie dem Ansprechen auf die Chemotherapie erfolgt im Anschluss noch eine Bestrahlung der Tumorregion/ -regionen.

Da indolenten NHL meist langsam und ohne ausgeprägte Symptomatik wachsen, werden sie häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Nur in frühen Stadien können die indolenten NHL durch eine Strahlentherapie geheilt werden (Ausnahme: follikuläres Lymphom Grad 1+2, dies kann auch noch z.T. im Stadium III geheilt werden). Hierbei wird sofort nach Diagnosestellung eine Strahlentherapie eingeleitet. Über die Größe des zu bestrahlenden Volumens (involved-field, extended-field, total-Nodale Bestrahlung, total lymphatische Bestrahlung) wie auch über die Bestrahlungsdosis muss im Einzelfall entschieden werden.

Im fortgeschrittenen Stadium werden die indolenten NHL, wenn B-Symptome vorliegen, sich eine hämatopoetische Insuffizienz zeigt (Knochenmarksbeeinträchtigung, die zu einer verminderten Produktion von Blutkörperchen führt) oder aber Lymphknoten zunehmend wachsen, meist einer Chemotherapie zugeführt. Dadurch wird häufig zwar eine gute Rückbildung erreicht, Heilungen sind aber eher selten. Zunehmend wird auch hier der Antikörper Rituximab zusätzlich appliziert. Eine Strahlentherapie kann sinnvoll sein, wenn symptomatischen Lymphome vorliegen oder wenn diese kosmetisch stören. Auch zur Behandlung einer im Rahmen der Grunderkrankung stark vergrößerten Milz kann eine Strahlentherapie mit niedrigen Dosen eingesetzt werden.

 Unterlagen:          ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen!:

• Histologie. Bitte sowohl die Histologie des Lymphknotenpräparates, als auch die Knochenmarkshistologie und ggf. weitere Organhistologien besorgen. Beachte: die Lymphknotenhistologie wird zusätzlich noch von einem Referenzpathologen beurteilt. Bitte auch diesen Befund besorgen.
• Arztbrief (aus dem das angestrebte Konzept hervorgeht, ob und wenn ja, nach welcher Studie und nach welchem Studienarm der Patient behandelt wird/ wurde)
• Wenn der Patient im Rahmen einer Studie behandelt wird: Vorgaben der Studienzentrale zur Bestrahlung
• Stagingunterlagen = Befunde aller durchgeführten Untersuchungen, Bilder der Schnittbildverfahren (CT/MRT/ Wichtig: Auch Bilder vor Einleitung einer Chemotherapie, die den Ausgangsbefund zeigen)
• Bei Patienten, die eine Chemotherapie erhalten haben: aktuelles Blutbild, ggf muss sonst ein kleines Blutbild bei uns kontrolliert werden.

 

  Ablauf: Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1: Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2: Durchführung des Planungs-CT. Je nach der zu bestrahlenden Körperregion werden Patienten verschieden gelagert. Es werden drei Markierungskreuze auf dem Patienten angezeichnet und mit durchsichtigem Pflaster abgeklebt. Diese dienen dazu, dass der Patient jedes Mal wieder genau gleich gelagert werden kann. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder.

Tag 3-6: Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 7/8: Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: Im Allgemeinen können im Laufe der Zeit im Bereich der Strahleneintrittsfelder Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand auftreten. Die Haut kann gerötet (Erythem) oder brauner werden (Hyperpigmentierung). Selten kann die Haut auch wund werden (Epitheliolyse). Haare im Bereich der Strahleneintrittsfelder (z.B. Brusthaare) können durch die Bestrahlung ausfallen. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen sind abhängig von der bestrahlten Körperregion und werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.