Krebstherapie bei Bronchialkarzinom / Lungenkrebs

Bronchialkarzinom / Lungenkrebs

Allgemeines: Bei den Bronchialkarzinomen unterscheidet man kleinzellige (SCLC/small cell lung cancer) von nicht-kleinzelligen (NSCLC/ non small cell lung cancer) Formen. Die kleinzellige Form macht etwa 15-20% aller Bronchialkarzinome aus. Sie zeichnet sich durch ihren aggressiveren Verlauf mit häufig frühzeitiger Metastasierung und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Chemo- und Strahlentherapie aus.

Allen Bronchialkarzinomformen gemeinsam ist, dass sie zunächst die Lymphknoten entlang der Bronchien und im Mediastinum (Mittelfell) befallen, die sich durch diesen Befall vergrößern. Im Extremfall kann es dann durch Druck dieser vergrößerten Lymphknoten auf benachbarte große Gefäße, zu einem Verschluss dieser großen Gefäße kommen. Vor allem betroffen ist hier die Vena cava superior - die obere Hohlvene. Kommt es hier zu einer Abflussbehinderung bezeichnet man das als obere Einflussstauung, die gekennzeichnet ist durch starke Luftnot sowie ein Anschwellen des Gesichtes, des Halses und ggf. auch der Arme. Die obere Einflussstauung stellt eine Notfallsituation dar. Früher wurden diese Patienten zunächst einer Strahlentherapie zugeführt. Heutzutage steht auch in dieser Situation die Chemotherapie im Vordergrund. Eine Strahlentherapie wird meist erst im späteren Verlauf durchgeführt.

Hämatogen (auf dem Blutweg) metastasieren Bronchialkarzinome v.a. in die Leber, die Knochen, das Gehirn und die Nebennieren (= Fernmetastasen).

Sonderfall: Als Pancoast-Tumor bezeichnet man einen Tumor im Bereich der Lungenspitze, der dort in das umgebende Gewebe einwächst.

Diagnostik: Blutwerte, Röntgen Thorax, CT Thorax unter Einschluss der Oberbauchorgane, Ultraschall des Oberbauches, Bronchoskopie (Spiegelung der Atemwege), Biopsie

Lungenfunktionsuntersuchungen, ggf. Mediastinoskopie (kleinerer operativer Eingriff, bei dem die Lymphknoten im Mediastinum/ Mittelfell untersucht werden), Schädel-CT, Skelettszintigraphie

Therapie: Werden bei einer Tumorerkrankung Fernmetastasen nachgewiesen, gilt die Erkrankung als nicht mehr heilbar (palliative Situation). Im Vordergrund jedweder Therapie steht in dieser Situation, eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen. Aggressive Behandlungen mit hohem Nebenwirkungsrisiko mutet man diesen Patienten nur zu, wenn der Nutzen, der für sie aus dieser Behandlung zu erwarten ist, die eventuell auftretenden Nebenwirkungen überwiegt. Palliative Behandlungskonzepte sind deshalb immer Einzelfallentscheidungen, die der Situation des jeweiligen Patienten angepasst sind.

Patienten, die eine palliative Mediastinalbestrahlung erhalten, werden meist 12 mal bestrahlt (3 Gy Einzeldosis ). In Einzelfällen kann es jedoch notwendig sein, die tägliche Bestrahlungsdosis zu reduzieren (z.B. auf 1,8 Gy), dann müssen diese Patienten häufiger bestrahlt werden (z.B. 28 x 1,8 Gy = 50,4 Gy).

Kurative Therapie (mit dem Anspruch, den Patienten zu heilen):

Da sich kleinzellige und nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome verschieden verhalten, sollen sie im folgenden auch, soweit nötig getrennt besprochen werden.

Kleinzellige Bronchialkarzinome (SCLC):

In sehr frühen Stadien (sog. very limited disease/ T1-2 N0 M0) kann eine Operation in Kombination mit anschließender Chemotherapie sinnvoll sein. Ansonsten steht im Vordergrund der Therapie eine Kombination aus chemo- und strahlentherapeutischen Behandlungsverfahren ohne größere operative Maßnahmen. Der Stellenwert einer Operation nach Chemotherapie und ggf. auch Strahlentherapie wird z.Zt. noch in Studien überprüft. Im Regelfall werden zunächst mehrere Kurse einer Kombinations-Chemotherapie appliziert, um so eine Rückbildung des Tumors zu erreichen. Im Anschluss werden die Patienten einer Bestrahlung des Mediastinums (Mittelfells/ Lymphknotenstationen) meist unter Einschluss der Tumorregion zugeführt. Wurde durch die Chemotherapie eine komplette Remission erreicht (d.h. vollständige Rückbildung des Tumors), werden hier 28 Bestrahlungen mit 1,8 Gy Einzeldosis (50,4 Gy Summendosis) durchgeführt. Ist noch Resttumorgewebe nachweisbar, wird nach diesen 28 Bestrahlungen eine Feldverkleinerung durchgeführt und anschließend das Resttumorgewebe weiter bestrahlt (sog. Boostbestrahlung). Hierbei werden noch mal Dosen von 9 bis über 20 Gy gegeben. Welche Boostdosis noch appliziert werden kann, richtet sich nach den individuellen anatomischen Vorraussetzungen auch unter Berücksichtigung von Nebenerkrankungen des Patienten.

Da die Chemotherapie am Hirngewebe aufgrund der sog. Blut-Hirn-Schranke oft nicht ausreichend wirksam sein kann, wird Patienten, die nach der Chemo- und Strahlentherapie eine komplette oder sehr gute partielle (mehr als 50%ige Verkleinerung des Tumors) Remission erreichen empfohlen, eine prophylaktische Hirnschädelbestrahlung durchführen zu lassen. Dadurch will man die Wahrscheinlichkeit, dass Fernmetastasen im Gehirn auftreten verringern. In Studien hat sich gezeigt, dass dadurch ebenfalls das Überleben der Patienten verbessert werden kann. Bei der prophylaktischen Hirnschädelbestrahlung wird das Gehirn mit 15 x 2Gy bis zu einer Dosis von 30 Gy bestrahlt.

Nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC):

Bei frühen Stadien (T1-3 N0-1 M0) sollte zunächst eine operative Resektion angestrebt werden. In einigen Fällen kann es sinnvoll sein, zunächst durch eine Chemotherapie eine Verkleinerung des Tumors zu erreichen, um diesen dann anschließend operativ zu entfernen. Nur bei sehr frühen Stadien (T1 N0 M0) kann postoperativ auf eine adjuvante Therapie verzichtet werden. Alle anderen Stadien werden postoperativ einer adjuvanten Therapie zugeführt. In erster Linie handelt es sich hierbei um eine Chemotherapie. Wenn sich ein Befall der mediastinalen Lymphknoten (N2-3) gezeigt hat, der Tumor nicht im Gesunden entfernt werden konnte (R1- oder R2-Resektion) oder bereits in umgebendes Gewebe eingewachsen war (T4), wird meist des weiteren ein adjuvante Bestrahlung des Mediastinums und ggf. der Primärtumorregion mit 50,4 Gy (28 x 1,8 Gy) empfohlen.

Lokal fortgeschrittene Tumoren werden durch eine Kombination von Chemotherapie und Strahlentherapie behandelt. Hierbei gibt es verschiedene Strategien, die jeweils der individuellen Situation des Patienten angepasst werden müssen. Strahlentherapeutisch wird auch hier das Mediastinum (Mittelfell/ Lymphknotenstation) unter Einschluss des Primärtumors zunächst bis 50,4 Gy (28 x 1,8 Gy) bestrahlt. Je nach individuellen Vorraussetzungen wird dann noch eine Boostbestrahlung (s.o.) meist auf die Primärtumorregion angestrebt. Zunehmend wird man zeitgleich zur Strahlentherapie die Chemotherapie fortführen.

Unterlagen: ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen! :

Histologie, möglichst sowohl von der bronchoskopisch erfolgten Histologiesicherung mittels PE oder Lavage als auch der endgültigen histologischen Aufarbeitung bei operierten Patienten.
OP-Bericht
Arztbrief
Stagingunterlagen = Befunde aller durchgeführten Untersuchungen, Bilder (möglichst auf CD) der Schnittbildverfahren, bei operierten Patienten besonders auch der präoperativen Ausgangssituation
Tumorkonferenzprotokolle (falls vorhanden)
Bei Patienten, die eine Chemotherapie erhalten haben: aktuelles Blutbild, ggf muß sonst ein kleines Blutbild bei uns kontrolliert werden.

Ablauf: Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1: Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2: Durchführung des Planungs-CT. Patienten/innen werden in Rückenlage mit beiden Armen nach oben und Knierolle unter den Knien gelagert. Es werden drei Markierungskreuze auf dem Patienten/ der Patientin angezeichnet und mit durchsichtigem Pflaster abgeklebt. Diese dienen dazu, dass der Patientin/die Patientin jedes Mal wieder genau gleich gelagert werden kann. Diese Anzeichnungen müssen bis zu ersten Bestrahlung erhalten werden. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder

Tag 3+4: Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 5/6: Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: Häufige Nebenwirkungen einer Bestrahlung im Bereich des Brustkorbes:

Des Weiteren treten relativ häufig im Laufe einer Strahlentherapie Schluckbeschwerden auf. Dies liegt daran, dass sich die empfindliche Schleimhaut der Speiseröhre, die ebenfalls durch das Mediastinum zieht, durch die Bestrahlung entzünden kann. Auch kann es zu einem Pilzbefall der gereizten Speiseröhrenschleimhaut kommen, der ebenfalls Schluckbeschwerden verursacht. Da sich die Lage des Mediastinums und der Primärtumorregion durch die Atembeweglichkeit dauernd etwas verändert, müssen, um letztere mit der Bestrahlung sicher zu erfassen, auch gesunde Lungenanteile mit bestrahlt werden. Hier kann es durch die Bestrahlung zu einer Art Lungenentzündung (Pneumopathie/ Pneumonitis) kommen, die schließlich dazu führt, dass diese Lungenanteile "vernarben" und damit langfristig gesehen, nicht mehr zur Atmung zur Verfügung stehen. Dieses Risiko kann heutzutage von uns durch die dreidimensionale, individualisierte Bestrahlungsplanung abgeschätzt und damit minimiert werden. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.

Nebenwirkungen einer Bestrahlung im Bereich des Kopfes:

Im Allgemeinen können im Laufe der Zeit im Bereich der Strahleneintrittsfelder Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand auftreten. Die Haut kann gerötet (Erythem) oder brauner werden (Hyperpigmentierung). Selten kann die Haut auch wund werden (Epitheliolyse). Die Haare auf dem Kopf werden durch die Bestrahlung ausfallen. Häufig kommt es jedoch erst dazu, wenn die Strahlentherapie bereits abgeschlossen ist. Durch Wassereinlagerungen in das Hirngewebe (Ödem) kann es zu einer Hirndrucksymptomatik mit Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen kommen. Meist ist in diesen Fällen eine Behandlung mit Kortison notwendig, die zu einer schnellen Rückbildung der Symptomatik führt, da sie das eingelagerte Wasser wieder aus dem Hirngewebe ausschwemmt. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.