Kopf-Hals-Karzinome

Allgemeines: Die Gruppe der Kopf-Hals-Karzinome umfasst alle Tumoren, die in diesen Körperregionen (Mund, Mundhöhle, Wange, Rachen (Pharynx) und Kehlkopf (Larynx)) auftreten können. Zur Strahlentherapie zugewiesen werden diese Patienten aus zwei verschiedenen Fachdisziplinen: Der HNO (Hals-Nasen-und-Ohrenheilkunde) und der MKG (Mund-Kiefer-und-Gesichtschirurgie). Abgesehen von Nasopharxnykarzinomen (Nasenrachenraumkrebs), die eine Sonderform in fast jeder Beziehung darstellen und deshalb gesondert besprochen werden sollen, handelt es sich überwiegend um Plattenepithelkarzinome. Ursächlich liegt der Tumorentstehung hier häufig ein Alkohol- und Nikotinabusus  sowie schlechte Mundhygiene zugrunde. Kopf-Hals-Karzinome wachsen zunächst lokal in das umgebende Gewebe ein. Wenn sie Anschluss an Lymphspalten gewinnen, können sie Absiedelungen in Halslymphknoten verursachen. Eine hämatogene Metastasierung (auf dem Blutweg) erfolgt eher selten und dann meist erst später, bevorzugt in die Lunge.

Diagnostik: Inspektion, Palpation, Panendoskopie (Spiegeluntersuchung/Endoskopie im gesamten Mund-Rachenraum), PE, Sonographie der Hals-Lymphknoten, ggf. CT oder MRT Hals, Röntgen Thorax, ggf. CT Thorax, ggf. Bronchoskopie (Lungenspiegelung), Ösophagoskopie (Speiseröhrenspiegelung)

Therapie: Werden bei einer Tumorerkrankung Fernmetastasen nachgewiesen, gilt die Erkrankung als nicht mehr heilbar (palliative Situation). Im Vordergrund jedweder Therapie steht in dieser Situation, eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen. Aggressive Behandlungen mit hohem Nebenwirkungsrisiko mutet man diesen Patienten nur zu, wenn der Nutzen, der für sie aus dieser Behandlung zu erwarten ist, die eventuell auftretenden Nebenwirkungen überwiegt. Palliative Behandlungskonzepte sind deshalb immer Einzelfallentscheidungen, die der Situation des jeweiligen Patienten angepasst sind.

Kurative Therapie (mit dem Anspruch, den Patienten zu heilen):

Operation:

Tumore in frühen Stadien werden meist operativ reseziert (entfernt). Hierbei sollte organ-/ funktionserhaltenden Operationen der Vorzug gegeben werden. Im Rahmen dieser Operation wird des Weiteren eine Lymphadenektomie (Entfernung der Halslymphknoten) durchgeführt. Sonderfall: Eine Ausnahme kann hier z.B. das Larynxkarzinom (Kehlkopfkrebs) darstellen. Da die kurative Operation meist die vollständige Entfernung des Kehlkopfes bedeuten würde, kann hier in einigen Fällen überlegt werden, alternativ eine hochdosierte Strahlentherapie durchzuführen, um so dem Patienten zumindest für einige Jahre seinen Kehlkopf und damit seine Stimme zu erhalten.

Bei fortgeschrittenen Tumoren muss die Therapieentscheidung interdisziplinär getroffen werden. Eine primär operative Resektion sollte nur durchgeführt werden, wenn man den Tumor voraussichtlich im Gesunden entfernen und die normale Sprach- und Schluckfunktion erhalten kann.

Neoadjuvante Radio-/ Radio-Chemotherapie:

Nach interdisziplinärer Entscheidung kann es sinnvoll sein, vor einer operativen Maßnahme zunächst eine Strahlentherapie ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie durchzuführen, um so den Tumor zu verkleinern und damit besser operabel zu machen (Downstaging). Bisher haben wir in solchen Fällen eine Dosis von 39,6 Gy (22 x 1,8 Gy) auf die Tumorregion und die regionalen Lymphabflusswege appliziert. Möglich wäre es aus strahlentherapeutischer Sicht auch, die Strahlendosis hierbei auf 45 - 50,4 Gy zu erhöhen. Simultan kann eine Chemotherapie zur Strahlenverstärkung (Radiosensitizing) gegeben werden.

Adjuvante Radio-/ Radio-Chemotherapie:

Jedes Tumorstadium ab pT3 (das heißt meist: Größe über 4 cm) und jeder Tumor mit befallenen Lymphknoten (pN+, Lymphknotenmetastasen) sollte postoperativ einer adjuvanten Radio-/ Radio-Chemotherapie zugeführt werden.

Hierbei werden zunächst 50,4 Gy (28 x 1,8 Gy) auf das ehemalige Tumorbett und alle regionalen Lymphabflusswege (auch auf die nicht befallenen) gegeben, um dort eventuell noch vorhandene Tumorzellen abzutöten. Da das Risiko, das Tumorzellen zurückgeblieben sind, in den befallenen Regionen am größten ist, werden im Anschluss diese befallenen Regionen weiter bestrahlt (sog. Boostbestrahlung). Hierbei werden nach operativer Tumorentfernung im Gesunden noch 16,2 Gy (9 x 1,8 Gy, entsprechend einer Gesamtdosis von 66,6 Gy), nach inkompletter Resektion (R1= mikroskopisch nicht im Gesunden; R2= makroskopisch nicht im Gesunden) bis zu 19,8- 21,6 Gy (11 - 12 x 1,8 Gy; entsprechen einer Gesamtdosis von 70,2 - 72 Gy) zusätzlich appliziert.

Zunehmend wird simultan eine Chemotherapie durchgeführt, die zum einen als Chemotherapie selbst abgeschwemmte Tumorzellen im gesamten Körper abtöten kann und zum anderen die Strahlenwirkung auf die Zellen verstärkt (Radiosensitizing). Diese wird zum Teil niedrig dosiert ein- bis zweimal wöchentlich eingesetzt oder auch über jeweils 5 Tage in der ersten und fünften Bestrahlungswoche. Als Substanzen stehen hier v.a. platinhaltige Verbindungen, 5-FU und seine Derivate, Mitomycin C sowie zunehmend auch Taxane zur Verfügung.

Definitive, kurative Radio-/ Radio-Chemotherapie:

Hierbei werden zunächst 50,4 Gy (28 x 1,8 Gy) auf das Tumorbett und alle regionalen Lymphabflusswege (auch auf die klinisch nicht befallenen) gegeben, um dort eventuell vorhandene Tumorzellen abzutöten. Im Anschluss werden die befallenen Regionen weiter bestrahlt (sog. Boostbestrahlung). Hierbei werden bis zu 19,8- 23,4 Gy (11 - 13 x 1,8 Gy; entsprechen einer Gesamtdosis von 70,2 - 73,8 Gy) zusätzlich appliziert.

In Einzelfällen kann es sinnvoll sein, in diesen Fällen eine sog. hyperfraktionierte Bestrahlung durchzuführen. Das bedeutet, dass die Patienten zweimal am Tag mit niedrigerer Einzeldosis bestrahlt werden. Hierbei sollten zwischen den beiden Bestrahlungen mindestens 6 Stunden liegen. Da die Spätnebenwirkungen einer Strahlentherapie u.a. abhängig von der Einzeldosis sind, kann man auf diese Weise das Risiko von Spätnebenwirkungen an Risikoorganen verringern, wenn es sich im Rahmen der Bestrahlungsplanung zeigen sollte, dass solche Risikoorgane eng an das zu bestrahlende Volumen grenzen.

Zunehmend wird simultan zur Bestrahlung eine Chemotherapie durchgeführt, die zum einen als Chemotherapie selbst abgeschwemmte Tumorzellen im gesamten Körper abtöten kann und zum anderen die Strahlenwirkung auf die Zellen verstärkt (Radiosensitizing). Diese wird zum Teil niedrig dosiert ein- bis zweimal wöchentlich eingesetzt oder auch über jeweils 5 Tage in der ersten und fünften Bestrahlungswoche. Als Substanzen stehen hier v.a. platinhaltige Verbindungen, 5-FU und seine Derivate, Mitomycin C sowie zunehmend auch Taxane zur Verfügung.

Immuntherapie: Ein neuer Trend ist die Gabe von Cetuximab (Erbitux®), welches zusätzlich zu einer Radio-Chemotherapie gegeben wird und die Ansprechraten weiter verbessern soll. Gefürchtet von Strahlentherapeuten ist dabei aber die massive Verstärkung von v.a. Hautnebenwirkungen.

  Unterlagen:          ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen! :

- bei operierten Patienten:

• Histologie sowohl der präoperativen Biopsien als auch des endgültigen operativen Präparates. Das kann z.T. bei verschiedenen pathologischen Instituten erfolgt sein. Am wichtigsten ist bei diesen Patienten die Histologie des operativen Präparates. Bei laserchirurgischen Resektionen gibt es oft nicht ein großes sondern viele kleine Präparate. Auch ansonsten liegen häufig mindestens 2 Präparate vor (Tumor und Lymphknoten getrennt). Bitte darauf achten, dass alle Histologien vorliegen!
• Befunde der präoperativen Endoskopie/ Panendoskopie
• OP-Bericht
• Arztbriefe
• Befunde von Staginguntersuchungen, wenn vorhanden sollten bei CT-/ MRT-Untersuchungen nicht nur der schriftliche Befund, sondern spätestens zur Bestrahlungsplanung auch die Bilder möglichst als CD mitgebracht werden

- Bei nicht operierten Patienten:

• Histologie der Probeentnahme/ Biopsie
• Befunde der Endoskopie/ Panendoskopie
• Arztbrief, ( wünschenswert: Arztbrief: aus dem hervorgeht, ob es sich um eine neoadjuvante oder ein definitive,kurative Strahlentherapie handeln soll, ob simultan eine Chemotherapie erfolgt und wenn ja, welche und wer diese durchführt.)
• Befunde von Staginguntersuchungen, wenn vorhanden sollten bei CT-/ MRT-Untersuchungen nicht nur der schriftliche Befund, sondern spätestens zur Bestrahlungsplanung auch die Bilder möglichst als CD mitgebracht werden

Generell muss darauf geachtet werden, dass unbedingt vor Beginn der Bestrahlung eine Zahnsanierung erfolgt ist. Der den Patienten betreuende Zahnarzt sollte auf jeden Fall erfragt und in den Briefverteiler aufgenommen werden, da dieser unbedingt auch über die Strahlentherapie informiert werden sollte.

Wenn Patienten in irgendeiner Form "Metall im Mund" haben, das sie nicht entfernen können, sei es in Form von Metallkronen oder Stiftzähnen, muss vor Beginn der Bestrahlung und zwar noch vor dem Planungs-CT  dem Patienten eine individuelle Aufbißschiene angefertigt werden. Dies erfolgt meist in Kooperation mit der MKG (Mund-Kiefer- und- Gesichtschirurgie). Ansonsten könnte es bei der Bestrahlung, wenn die Strahlen auf Metall treffen zur Ausbildung sog. Sekundärelektronen kommen. Diese würden dann zu starken Nebenwirkungen am umgebenden Zahnfleisch ggf. auch an der benachbarten Wangenschleimhaut und Zunge führen.

Des Weiteren ist es sinnvoll, dass die Patienten, um ihre Ernährung unter Strahlentherapie zu sichern, im Vorfeld eine PEG erhalten. Dies ist eine Sonde, die von außen durch die Bauchhaut direkt in den Magen gelegt wird.

Ablauf: Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1: Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2: Durchführung des Planungs-CT. Zunächst wird den Patienten eine individuelle Bestrahlungsmaske angefertigt. Dies ist ein thermoplastisches Kunststoffgewebe, das nachdem es erwärmt wurde, ganz weich und flexibel ist und beim Abkühlen wieder erhärtet. Dieses Material wird dem auf dem Rücken liegenden Patienten im warmen, weichen Zustand über das Gesicht gelegt (Nase, Mund und ggf. Tracheostoma werden freigemacht) und nimmt dann die genaue Form des Patienten an. Vorteil ist, dass der Patienten darunter nicht mehr wackeln kann, wir damit genauer bestrahlen können und wir später die Anzeichnungen auf der Maske und nicht auf dem Gesicht des Patienten anbringen können. Patienten werden in Rückenlage mit der Maske und Knierolle unter den Knien gelagert. Es werden drei Markierungskreuze auf der Maske angezeichnet. Diese dienen dazu, dass der Patient jedes Mal wieder genau gleich gelagert werden kann. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder.

Tag 3-6: Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 7/8: Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: Häufige Nebenwirkungen einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich:

Die Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich ist eine der anstrengendsten Bestrahlungen überhaupt. Im Laufe der Zeit können im Bereich der Strahleneintrittsfelder Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand auftreten. Die Haut kann gerötet (Erythem), brauner (Hyperpigmentierung) oder auch wund werden (Epitheliolyse). Besonders empfindlich sind die Schleimhäute in Mund-Rachenbereich. Hier kommt es im Verlauf zunächst zu einer Rötung (Enanthem) und dann zu einer Entzündung (Mukositis). Daraus resultieren v.a. Schluckbeschwerden. Im Bereich des Kehlkopfes kann durch eine solche Entzündungsreaktion eine Heiserkeit verursacht werden. Patienten sollen vorbeugend eine gute Mundhygiene betreiben, mit einer weichen Zahnbürste die Zähne putzen, den Mund regelmäßig mit Salbeitee alternativ Kamillentee spülen, auf Alkohol, Nikotin u.ä Noxen weitgehend verzichten. Da diese gereizten Schleimhäute in ihrer Abwehrfunktion geschwächt sind, kann es zu einem Pilzbefall (Soor) kommen, der ebenfalls Schluckbeschwerden verursacht und medikamentös behandelt werden muss. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.