Zervixkarzinom / Gebärmutterhalskrebs

Allgemeines: Seit Einführung der regelmäßigen Vorsorgeuntersuchung (Krebsvorsorge) hat sich die Anzahl der Neuerkrankungen massiv zurückgebildet. Die Tumore werden durch die Krebsvorsorge heute bereits frühzeitig (d.h. als Vorstufen) erkannt und behandelt. Da sich die Entstehung der Zervixkarzinome auf genitale Herpesviren zurückführen lässt, wurde hier zur Vorbeugung eine Impfung entwickelt, die heute jungen Mädchen angeboten und zunehmend auch von den gesetzlichen Kassen bezahlt wird.

Das Zervixkarzinom kann zunächst lokal in die Vagina (Scheide) und die Adnexe (Gebärmutteranhangsgebilde: Eileiter und Eierstöcke), im weiteren Verlauf auch in den Enddarm und die Harnblase einwachsen. Sobald es Anschluss an Lymphspalten erhält, metastasiert es lymphogen in die Beckenlymphknoten und von dort aus in die paraaortalen (entlang der großen Körperschlagader), später auch die supraclavikulären (in der Schlüsselbeingrube) und mediastinalen (im Brustkorb/ Mittelfell) Lymphknoten.

Diagnostik: Gynäkologische (frauenärztliche) Untersuchung mit Abstrich und ggf. Biopsie, vor Operation: Röntgen Thorax (Lungenröntgen), Abdomensonographie (Ultraschall der Bauch-, Beckenorgane und Lymphabflusswege), i.v. Pyelogramm (Nierenuntersuchung), Zystoskopie (Blasenspiegelung), Rektosigmoidoskopie (Darmspiegelung), MRT Abdomen/Becken, Tumormarker SCC

Therapie: Werden bei einer Tumorerkrankung Fernmetastasen nachgewiesen, gilt die Erkrankung als nicht mehr heilbar (palliative Situation). Im Vordergrund jedweder Therapie steht in dieser Situation, eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen. Aggressive Behandlungen mit hohem Nebenwirkungsrisiko mutet man diesen Patienten nur zu, wenn der Nutzen, der für sie aus dieser Behandlung zu erwarten ist, die eventuell auftretenden Nebenwirkungen überwiegt. Palliative Behandlungskonzepte sind deshalb immer Einzelfallentscheidungen, die der Situation des jeweiligen Patienten angepasst sind.

Kurative Therapie (mit dem Anspruch, die Patientin zu heilen):

Operation:

Zervixkarzinom-Vorstufen und manchmal auch ganz frühe Stadien (Ia1) werden durch eine Konisation behandelt. Dabei wird ein konusförmiges Gewebsstück aus der Portio (Muttermund) entfernt. Bei allen anderen Stadien, die noch auf den Uterus (Gebärmutter) begrenzt sind und allenfalls die oberen Vaginalanteile befallen, wird die gesamte Gebärmutter incl. der Adnexe (Eileiter und Eierstöcke) und einer Vaginalmanschette entfernt (Wertheim-Meigs-OP). Des Weiteren werden meist Lymphknoten aus dem Becken und ggf. der Paraaortalregion entfernt.

Tumorstadien, die über den Uterus (Gebärmutter) hinaus gehen, werden meist nicht mehr operiert, sondern einer kombinierten Radio-Chemotherapie zugeführt.

Strahlentherapie:

Die primäre Strahlentherapie in kurative Intention (Heilungsabsicht) ist stets eine Kombinationsbehandlung aus perkutaner (von außen) Beckenbestrahlung und einer Kontakttherapie (Brachytherapie/ Afterloadingtechnik/ Bestrahlung von innen über die Scheide). Zunächst erfolgt eine Bestrahlung des kleinen Beckens, um so zum einen den Tumor zu verkleinern und damit einer Kontakttherapie zugänglich zu machen und zum anderen, um auch die Adnexe (Gebärmutteranhangsgebilde; Eileiter und Eierstöcke) und die regionalen Lymphabflüsse zu behandeln. In regelmäßigen Abständen wird dann, meist durch eine gynäkologische (frauenärztliche) Untersuchung geprüft, ob der Tumor sich soweit zurückgebildet hat, dass die Portio (Muttermund) wieder formiert und damit einer Kontakttherapie zugänglich ist. Sobald dies der Fall ist, wird die perkutane Beckenbestrahlung kombiniert mit einer Kontaktbestrahlung. Hierbei wird eine Strahlenquelle über die Scheide in diese und den Gebärmutterhals eingeführt. So kann der Tumor direkt mit einer hohen Dosis bestrahlt und umgebende Gewebe wie der Enddarm und die Harnblase besser geschont werden. Diese Kontaktbestrahlung wird im Zentrum für Strahlentherapie und Radioonkologie Bremen in Kooperation mit einer benachbarten Strahlentherapie angeboten.

Da Zervixkarzinome von uns als relativ aggressive Tumoren angesehen werden, die bereits in frühen Stadien häufig rezidivieren (wiederkommen) oder lymphogen metastasieren, sollten sie postoperativ meist einer adjuvanten Strahlentherapie zugeführt werden. Dabei wird das gesamte kleine Becken mit 50,4 Gy (28 x 1,8 Gy) bestrahlt. Bei parametranem oder Lymphknotenbefall oder nach unvollständiger Tumorentfernung (R1-2-Resektion) kann im Anschluss an die Beckenbestrahlung noch eine sog. kleinvolumige Boostbestrahlung auf diese Risikoregionen durchgeführt werden, wobei im Regelfall noch weitere 3-5 Bestrahlungen durchgeführt werden. Nach unvollständiger Entfernung kann es notwendig sein, die Boostdosis hier noch weiter zu erhöhen. Dies sind dann Einzelfallentscheidungen.

Chemotherapie:

Bei fortgeschrittenen Zervixkarzinomen ist die kombinierte Strahlen-Chemotherapie die Therapie der Wahl. Auch in der adjuvanten Situation wird beim Vorliegen von Risikofaktoren zusätzlich und gleichzeitig zur Bestrahlung eine Chemotherapie appliziert. In erster Linie werden hier platinhaltige Verbindungen eingesetzt.

 Unterlagen:          ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen! :

• Histologie der Probebiopsie bei nicht operierten Patientinnen, des endgültigen operative Präparates bei operierten Patientinnen
• Gynäkologischer Untersuchungsbefund mit Stadieneinteilung v.a. bei nicht operierten Patienten
• OP-Bericht (kann manchmal noch nicht vorliegen, da noch nicht geschrieben)
• Arztbriefe
• Befunde von Staginguntersuchungen, es sollten auch die Bilder der ggf. durchgeführten Schnittbilduntersuchungsverfahren vorliegen

Ablauf: Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1: Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2: Durchführung des Planungs-CT.

Postoperativ werden Patientinnen in Bauchlage auf einem Lochbrett/ Bellyboard gelagert. Unter die Füße kommt eine Knierolle. Die Arme werden vor dem Kopf zusammengelegt und der Kopf darauf abgelegt. Nur alte oder gebrechliche Patientinnen, die nicht mehr auf dem Bauch liegen können, werden in Rückenlage mit Knierolle unter den Knien und Armen auf der Brust gelagert.

Patientinnen, die primär kurativ bestrahlt werden sollen, werden in Rückenlage mit den Armen auf der Brust und einer Knierolle unter den Knien gelagert. In allen Fällen werden drei Markierungskreuze auf der Patientin angezeichnet und mit durchsichtigem Pflaster abgeklebt. Diese dienen dazu, dass die Patientin jedes Mal wieder genau gleich gelagert werden kann. Diese Anzeichnungen müssen bis zur ersten Bestrahlung erhalten werden. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder.

Tag 3+4: Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 5/6: Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: Häufige Nebenwirkungen einer Bestrahlung im Beckenbereich:

Im Allgemeinen können im Laufe der Zeit im Bereich der Strahleneintrittsfelder Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand auftreten. Die Haut kann gerötet (Erythem) oder brauner werden (Hyperpigmentierung). Selten kann die Haut auch wund werden (Epitheliolyse). Dies tritt am ehesten im Bereich der Rima ani (Pofalte) und perianal (um den After herum) auf. Die Schamhaare können im Laufe der Strahlentherapie ausfallen. Generell sollen sich alle Patienten mit möglichst voller Blase bestrahlen lassen. Zum einen, weil damit der bestrahlte Blasenanteil reduziert werden kann, zum anderen, weil eine volle Blase den Dünndarm aus dem kleinen Becken und damit aus dem bestrahlten Bereich drückt. Die Blase kann auf die Bestrahlung wie bei einer Blasenentzündung reagieren - mit Brennen beim Wasserlassen und häufigem Harndrang. Der Darm kann auf die Bestrahlung mit Durchfall reagieren. Hier kann es oft schon hilfreich sein, eine Diät einzuhalten. Diätempfehlungen werden bei Bedarf ausgehändigt werden. Eine Enddarmbelastung zeigt sich in erhöhter Stuhlfrequenz, schleimigen Stuhlabgängen bis hin zu peranalen Blutungen. Langfristig kann es sein, dass die Vagina (Scheide) nach einer derartigen Bestrahlung trockener wird. Dies kann u.a. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verursachen.  Prämenopausale Patientinnen (vor den Wechseljahren), denen die Eierstöcke im Rahmen der Operation nicht entfernt wurden, werden durch die Bestrahlung in die Wechseljahre versetzt. Es treten dementsprechende Hormonentzugssymptome wie z.B. Hitzewallungen auf. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.