Mammakarzinom / Brustkrebs

Allgemeines: Brustkrebs tritt überwiegend bei Frauen auf. Selten kann er jedoch auch bei Männern vorkommen. Die häufigste Tumorlokalisation ist der obere-äußere Quadrant der Brust. Der Lymphabfluss erfolgt vorwiegend in die axillären Lymphknoten (in der Achselhöhle). Bei zentralem und innerem Tumorsitz können jedoch auch Lymphknoten entlang des Brustbeins/ die sog. Mammaria Interna Lymphknotengruppe befallen werden. Hämatogen (über den Blutweg) können Mammakarzinome in entfernte Organe/ Gewebe streuen. Beim Mammakarzinom gibt es hierbei zwei verschiedene Metastasierungstypen. Beim ossären Typ treten Metastasen in den Knochen auf. Bei diesem Metastasierungsmuster können die Metastasen oft sehr lange, manchmal über Jahre auf die Knochen begrenzt bleiben. Beim viszeralen Metastasierungstyp treten Metastasen in z.B. Leber (HEP), Lunge (PUL) oder Gehirn (BRA) auf. Dieser Metastasierungstyp hat eine deutlich schlechtere Prognose.

Sonderform: Beim DCIS (duktales Carcinoma in situ) und CLIS (lobuläres Carcinoma in situ) handelt es sich um Vorstufen eines Mammakarzinoms, bei denen bereits eindeutig bösartige Zellen gefunden werden, die jedoch noch nicht in das umgebende Gewebe einwachsen und daher noch nicht alle Kriterien der Malignität (Bösartigkeit) erfüllen. Beide Formen werden operativ reseziert (entfernt). Eine Entfernung der axillären Lymphknoten ist in diesen Fällen nicht notwendig. Beim DCIS wird heute allerdings nach brusterhaltender Therapie eine Bestrahlung der Restbrust empfohlen. Manchmal wird auch eine zusätzliche Hormontherapie empfohlen.

Diagnostik: Tastbefund, Mammographie, Ultraschall der Brust, ggf. MR-Mammographie, Biopsie - histologische Diagnosesicherung meist incl. Bestimmung des Hormonrezeptorstatus und der HER-2-neu-Antigen Expression

Nach Vorliegen einer malignen (bösartigen) Histologie: Staging (Durchuntersuchung zum Nachweis/ Ausschluß von Fernmetastasen). Dazu gehören: Röntgen Thorax, Leberultraschall, Skelettszintigraphie, ggf Bestimmung von Tumormarkern CEA, CA 15.3

Therapie: Werden bei einer Tumorerkrankung Fernmetastasen nachgewiesen, gilt die Erkrankung als nicht mehr heilbar (palliative Situation). Im Vordergrund jedweder Therapie steht in dieser Situation, eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen. Aggressive Behandlungen mit hohem Nebenwirkungsrisiko mutet man diesen Patienten nur zu, wenn der Nutzen, der für sie aus dieser Behandlung zu erwarten ist, die eventuell auftretenden Nebenwirkungen überwiegt. Palliative Behandlungskonzepte sind deshalb immer Einzelfallentscheidungen, die der Situation des jeweiligen Patienten angepasst sind.

Kurative Therapie (mit dem Anspruch, die Patientin zu heilen):

Operation: Im Vordergrund der Therapie steht die operative Tumorentfernung. Man versucht heutzutage möglichst brusterhaltend (BET= brusterhaltende Therapie) zu operieren. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, ungünstigem Verhältnis zwischen Brust- und Tumorgröße sowie bei multifokalen Tumoren (mehrere Tumore, manchmal auch in verschiedenen Bereichen der Brust) erfolgt meist eine Ablatio mammae d.h. die vollständige Entfernung des Brustdrüsengewebes. Operative Sonderformen sind die subcutane oder auch skin-sparing Mastektomie bei der versucht wird, das Brustdrüsengewebe unter Erhalt der Haut und häufig auch der Brustwarze zu entfernen. Dabei bleiben jedoch erfahrungsgemäß bis zu 10% des Brustdrüsengewebes zurück.

Ein sowohl diagnostischer als auch therapeutischer Eingriff ist die Entfernung der axillären Lymphknoten. Man entfernt dabei heute zunehmend nicht alle axillären Lymphknoten, sondern nur noch die sogenannten Sentinel- oder Wächter-Lymphknoten. Sind diese nicht befallen, kann den Patientinnen eine die gesamte Achselhöhle betreffende Lymphknotendissektion (Lymphknotenentfernung) erspart werden.

Risikoprofil: Nach histologischer (feingeweblicher) Aufarbeitung des Tumors und der Lymphknoten (TNM-Klassifikation, Grading, Rezeptorstatus, Her-2-neu-Ag) kann dann, auch unter Berücksichtigung des Alters der Patientin (prä-, postmenopausal) eine Risikoabschätzung bzgl. des Metastasierungsrisikos erfolgen. Alle 2 Jahre treffen sich internationale Experten in St. Gallen (Schweiz), um dort Empfehlungen zur Behandlung des Mammakarzinoms zu erarbeiten. In Deutschland richtet man sich überwiegend nach den Empfehlungen dieser Konferenz. Zusätzlich gibt es eine S3-Leitlinie zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms von der Deutschen Krebsgesellschaft sowie eine von der DEGRO (Deutsche Gesellschaft für Radio-Onkologie) erarbeitete Leitlinie.

Chemotherapie: In Abhängigkeit von diesem Risikoprofil wird dann entschieden, ob die Patientin eine Chemotherapie erhalten sollte. Dann werden meist 6 Kurse einer Chemotherapie über einen Zeitraum von 5-6 Monaten nach der Operation appliziert. Es handelt sich hierbei um verschiedene Chemotherapieprotokolle, die aus einer Kombination mehrerer Zytostatika bestehen. Immer enthalten sind eigentlich Zytostatika, die einen kompletten Haarverlust der Patientinnen zur Folge haben. Eine weitere typische Nebenwirkung sind Blutbildveränderungen, wobei akut v.a. der Abfall der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) im Vordergrund steht. Längerfristig kann es auch zu einem Abfall des Hämoglobingehaltes (Anämie) kommen.

Strahlentherapie: Eine Strahlentherapie reduziert die Lokalrezidivrate (das der Tumor an Ort und Stelle wieder kommt) sowohl der invasiven Karzinome als auch der in-situ Tumoren (Vorstufen DCIS s.o.) um 50%.

Alle Patientinnen, die brusterhaltend operiert wurden, müssen postoperativ einer Strahlentherapie zugeführt werden. Sind die axillären Lymphknoten nicht befallen, wird hierbei ausschließlich die gesamte Restbrust der betroffenen Seite bestrahlt. Bei befallenen axillären Lymphknoten wird zusätzlich die Schlüsselbeingrube/ Supraclavikulargrube bestrahlt. Bei befallenen axillären Lymphknoten wird zusätzlich die Schlüsselbeingrube/ Supraclavikulargrube bestrahlt. Bei ausgeprägtem axillären Befall und Resttumorgewebe in der Achselhöhle verbleiben ist, ebenfalls die Achselhöhle. In einzelnen Fällen kann es notwendigen sein, auch den parasternalen Lymphabfluss zu bestrahlen.

Auch abladierte Patientinnen (denen die gesamte Brustdrüse entfernt wurde) werden bestrahlt, wenn die axillären LK befallen waren, der Tumor eine gewisse Größe erreicht hatte, multizentrisch oder schlecht differenziert war. Auch Patientinnen unter 40 Jahren wird gemäß der DEGRO-Leitlinie nach Ablatio eine Bestrahlung empfohlen. Wenn der Tumor nicht vollständig operativ entfernt werden konnte ( R1-Resektion= mikroskopisch(unter dem Mikroskop sichtbar) nicht im Gesunden, R2-Resektion= bereits makroskopisch (bereits mit bloßem Auge sichtbar) nicht im Gesunden entfernt) und eine Nachresektion nicht möglich ist, erfolgt ebenfalls unabhängig von anderen Risikofaktoren eine Bestrahlung. Da dann das lokale Risiko im Vordergrund steht, erfolgt die Bestrahlung in diesen Fällen häufig vor einer ggf. notwendigen Chemotherapie. Ansonsten ist es etabliert, dass die Bestrahlung im Regelfall nach der Chemotherapie stattfindet. Es sei darauf hingewiesen, dass es erwiesenermaßen einen Zusammenhang zwischen Rezidivhäufigkeit und Dauer zwischen Operation und Beginn der Bestrahlung gibt.

Im Regelfall wird die Restbrust bzw. die Thoraxwand/Brustwand 28mal mit einer ED von 1,8 Gy bis zu einer ZVD von 50,4 Gy bestrahlt. In Abhängigkeit vom Risikoprofil erfolgen im Anschluss noch 5-9 kleinvolumige Boostbestrahlungen auf das ehemalige Tumorbett. Wenn der Tumor nicht im Gesunden entfernt werden konnte, kann im Einzelfall hier auch noch eine höhere Dosis appliziert werden. Der Strahlentherapeut wünscht sich zur Definition dieses Boostbestrahlungsvolumens, dass der Operateur ihm das Tumorbett markiert. Dies erfolgt durch einen Titanclip, der den Patientinnen nicht schadet und für immer belassen werden kann.

Bei Befall der axillären Lymphknoten wird meist der nächste Lymphabfluss d.h. die Schlüsselbeingrube/ Supraclavikulargrube ebenfalls mit 50,4 Gy (28 x 1,8 Gy) bestrahlt. Nur bei ausgeprägtem axillären Lymphknotenbefall oder dortiger R1/R2-Resektion wird die Achselhöhle ebenfalls mit 50,4 Gy bestrahlt.

Hormontherapie: Mammakarzinome entstehen aus dem Brustdrüsengewebe und können dementsprechend wie das Brustdrüsengewebe eine Hormonempfindlichkeit aufweisen. Man untersucht diese Hormonempfindlichkeit durch die histopathologische Bestimmung des sog. Rezeptorstatus. Dabei wird die Empfindlichkeit gegenüber Östrogen (ER) und Progesteron (PR) untersucht. Liegt eine solche Rezeptorpositivität vor, wird bei den Patientinnen im Anschluss an Operation/ Chemotherapie/Strahlentherapie eine Hormontherapie eingeleitet. Diese wird über im Regelfall 5 Jahre durchgeführt. Häufig wird hier das Tamoxifen eingesetzt. Inzwischen etablieren sich auch zunehmend die Aromataseinhibitoren (Femara, Anastrozol etc). Diese werden inzwischen bei bestimmten Indikationen entweder direkt anstelle des Tamoxifens eingesetzt oder das Tamoxifen wird nach einiger Zeit (z.B. nach 2 Jahren) auf einen Aromataseinhibitor umgestellt. Prämenopausalen Patientinnen (vor den Wechseljahren) wird meist eine zusätzliche medikamentöse Therapie mit sog. GnRH-Analoga empfohlen.

Immuntherapie: Bei der histologischen (feingeweblichen) Untersuchung wird heutzutage routinemäßig der HER-2-neu Status bestimmt. Zeigt sich hier eine Positivität, besteht die Möglichkeit eine Immuntherapie durchzuführen. Dabei wird nach Operation/Chemotherapie/Strahlentherapie über ein Jahr lang Trastuzumab (Herceptin®) infundiert (als Infusion in eine Vene gegeben). Studien zu anderen Immuntherapien z.B. mit Lapatinib werden zur Zeit durchgeführt.

Bisphosphonate: Bisphosphonate sind Medikamente, die den Knochenabbau hemmen und den Knochenwiederaufbau fördern. Früher wurden sie bei Tumorpatienten nur dann eingesetzt, wenn Fernmetastasen in den Knochen vorlagen. (Sie werden aber auch, allerdings geringer dosiert z.B. bei der Behandlung der Osteoporose eingesetzt) Die bekanntesten Vertreter dieser Substanzgruppe sind sicherlich das Zometa, das im Regelfall alle 4 Wochen als Kurzinfusion appliziert wird und das oral verfügbare Bondronat (in Tablettenform). Bei Mammakarzinompatientinnen gibt es zur Zeit eine Studie (SUCCESS), bei der ein Bisphosphonat bereits in der adjuvanten Situation, quasi prophylaktisch (vorbeugend)gegeben wird.

Unterlagen:            ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen!:

• Histologie. Beachte: wenn vor der operativen Resektion eine Probebiopsie durchgeführt wurde, wird meistens an dieser Probe die Hormonrezeptor- und Her-2-neu-Ag Bestimmung durchgeführt. Es müssen dann beide Histologien besorgt werden. Auch die Axilladissektion oder Sentinel-Node Extirpation kann zweizeitig erfolgt sein und liegt dann als eigenständige Histologie vor.
• OP-Bericht
• Arztbriefe
• Stagingunterlagen = Befunde: Mammographie, Röntgen Thorax (Brustkorb), Skelettszintigraphie, Lebersonographie, eventuell zusätzlich veranlasste Untersuchungen wie MR-Mammographie, Röntgenuntersuchungen des Skelettsystems ( bei Auffälligkeiten in der Szintigraphie), CT Untersuchungen, Laborwerte ggf. incl. Tumormarker
• Tumorkonferenzprotokolle
• Bei Patienten, die eine Chemotherapie erhalten haben: aktuelles Blutbild, ggf muss sonst ein kleines Blutbild bei uns kontrolliert werden.

 

Ablauf: Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1: Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2: Durchführung des Planungs-CT. Patientinnen werden in Rückenlage mit beiden Armen nach oben und Knierolle unter den Knien gelagert. Es werden drei Markierungskreuze auf der Patientin angezeichnet und mit durchsichtigem Pflaster abgeklebt. Diese dienen dazu, dass die Patientin jedes Mal wieder genau gleich gelagert werden kann. Diese Anzeichnungen müssen bis zur ersten Bestrahlung erhalten werden. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder.

Tag 3+4: Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 5/6: Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: Häufige Nebenwirkungen einer Bestrahlung der Brust/ Brustwand:

Bestrahlung Restbrust/ Thoraxwand: Im Laufe der Zeit können Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand mit Rötung (Erythem) und verstärkter Bräunung (Hyperpigmentierung), selten auch ein Wundwerden der Haut (Epitheliolyse) auftreten. Es kann zu einem Anschwellen der Brust/ Brustwand kommen(Ödem). Dies kann stechende Beschwerden verursachen. Langfristig können sich im bestrahlten Bereich kleine Gefäße (Teleangiektasien, kosmetisches Problem) ausbilden. Des Weiteren kann es im langfristigen Verlauf zu einer Verhärtung der Brust/ Brustwand (Fibrose) kommen. Sehr selten ist der spontane Bruch von Rippen beschrieben. Mit bestrahlte Lungenanteile können fibrosieren (Verdickung der feinen Lungengewebsbrücken) und damit langfristig nicht mehr zur Atmung zur Verfügung stehen.

Bestrahlung der Axilla/Supra: Wie bei der Brustbestrahlung können auch hier im Laufe der Zeit Hautreaktionen auftreten (s.o.). Gelegentlich können Schluckbeschwerden auftreten. Durch die Kombination von Operation und Bestrahlung kann es zur Ausbildung eines Lymphödems (Stau des Gewebewassers) des Armes kommen.

Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.